שאלון הערכה להפרעות במתן שתן (IPSS FORM)

בכל שאלה עליך לבחור את התשובה המתאימה ביותר להרגשתך, מתוך האפשרויות הקיימות

השאלות מתייחסות להרגשתך במהלך החודש האחרון.

*שם מלא:

*טלפון נייד:

חוסר יכולת להתרוקן - האם לאחר מתן שתן עדיין נשארת שארית בשלפוחית ?:

תדירות - האם אתה מרגיש צורך לתת שתן בתדירות של שעתיים או פחות ?:

זרם מקוטע - האם אתה מרגיש שזרם השתן מקוטע/שעליך להפסיק ולהתחיל מספר פעמים ?:

דחיפות - האם אתה מרגיש שקשה לך להתאפק ?:

זרימת שתן - האם זרימת השתן שלך חלשה ?:

מאמץ - האם אתה מרגיש שעליך ללחוץ או להתאמץ כדי להתחיל לתת שתן ?:

מהלך שינה - כמה פעמים אתה קם בממוצע לתת שתן ?: