דרכי טיפול בערמונית מוגדלת

ערמונית מוגדלת או הגדלה שפירה של ערמונית, היא תוצאה טבעית של הזדקנות ותתרחש כמעט בכל הגברים לאורך זמן כל עוד יש להם אשכים. הערמונית ממוקמת במוצא שלפוחית השתן, בבסיס הפין. ערמונית מורכבת משלוש אונות - אונה מרכזית ושתי אונות בכל צד. השתן יוצא משלפוחית השתן ועובר דרך 2 אונות הערמונית, אל צינור השופכה ומשם אל מחוץ לגוף. ככל שהערמונית גדלה היא לוחצת על צינורית השתן וגורמת לאי נוחות וקשיים במתן השתן. בכ-50% מהגברים מעל גיל 50 קיימת עדות להגדלה של בלוטת הערמונית. ולפחות 30% מהם יזדקקו לטיפול עד שהם יגיעו לגיל 70. (הסבירות לערמונית מוגדלת שפירה מתחת לגיל 40 היא פחות מ-10%) 

נהוג לחלק את ההפרעות במתן השתן לשני סוגים: הפרעות חסימתיות והפרעות אירטטיביות (גירויי) 

הפרעות חסימתיות כוללות:

הפרעות איריטטיביות (גירוי) כוללות:

הבירור אצל אורולוג מומחה בשלב ראשון מתמקד באבחון ערמונית מוגדלת, אבחנה מבדלת ממחלות אחרות שעלולות לגרום להפרעות במתן השתן.

• בדיקה גופנית - ד"ר שלום כץ, אורולוג מומחה מחדיר אצבע דרך פי הטבעת. מאחר שהערמונית ממוקמת קרוב לפי הטבעת, ד"ר כץ יכול לחוש אותה. בדיקה זו נותנת לרופא מושג כללי על גודל הערמונית ומצבה הכללי – אם יש חשש לסרטן בערמונית. 
• בדיקות מעבדה - בדיקות דם הכוללות בדיקת PSA, בדיקות שתן כדי לשלול דלקת בערמונית או מצבים אחרים בעלי תסמינים זהים להגדלה של הערמונית. וכן בדיקת סונר דרכי השתן המאפשר לראות את גודל הערמונית ומידת ההתרוקנות של שלפוחית השתן.
• מילוי שאלון הערכת תסמינים ( שאלון IPSS ). השאלון פותח על ידי האיגוד האורולוגי האמריקאי (AUA) משמש עזרה לגברים במדידת חומרת התסמינים בדרכי השתן ועוזר במדידה של יעילות הטיפול הניתן. השאלון מדרג את חומרת התסמינים בקנה מידה מספרי. ככל שהמספר גבוה יותר, המשמעות היא שהתסמינים חמורים יותר ולכן כדאי לשקול טיפול אגרסיבי יותר. הגורם החשוב ביותר בהחלטה אם לקבל טיפול בערמונית הוא - עד כמה התסמינים מפריעים ומשפיעים על איכות החיים ולא דירוג התשובות!

איך מטפלים בערמונית מוגדלת? 

סוג הטיפול בערמונית המוגדלת, תלוי בחומרת התסמינים, עד כמה הם מהווים פגיעה באיכות החיים ואם קיימים סיבוכים כתוצאה מהם.

מעקב בלבד משמעו, שינויים קלים באורח החיים העשוייים לשפר את התסמינים. במצב זה לא נוטלים עדיין תרופות וגם לא עוברים ניתוח ערמונית. ישנן מספר המלצות שניתן לאמץ העשויים לצמצם את ההשפעה של הערמונית המוגדלת על איכות החיים:

 

תרופות נועדות לשמש הקלה במתן שתן עקב ערמונית מוגדלת במצב שהתסמינים אינם חמורים מספיק כדי להצדיק ניתוח, אך מטרידים מדי כדי להשאר במצב של מעקב בלבד. במידה שתרופה מסויימת לא יעילה יש להיוועץ עם האורולוג המטפל כדי לנסות למצוא תרופה חלופית. לכל אחת מהתרופות הקיימות בשוק קיימות יתרונות וחסרונות. תהליך של מציאת התרופה המתאימה יכול לקחת מספר חודשים. הטיפול התרופתי אינו מרפא את הערמונית אלא רק משפר את התסמינים. בלוטת הערמונית ממשיכה לגדול ולכן ייתכן מצב שבו הכדורים יפסיקו לעזור ואז יש לשקול פתרון ניתוחי. אם התסמינים מטרידים או שמעוניינים בטיפול אגרסיבי יותר, ייתכן שיוצע פתרון ניתוחי על ידי האורולוג המטפל.

שיקולים בעד טיפול תרופתי	שיקולים בעד ניתוח ערמונית
תסמינים מתונים	תסמינים מטרידים הפוגעים באיכות חיים וטיפול תרופתי לא עוזר מספיק
טיפול תרופתי מקל ועשוי למנוע סיבוכים	ניתוח מספק הקלה מיידית ושיפור יעיל יותר בתסמינים מאשר טיפול תרופתי
ניתוח נושא סיכון לסיבוכים	דלקות חוזרות ונשנות, זיהומים או אבנים בדרכי השתן
מחלות רקע עלולות להשפיע על מידת הצלחתו של הניתוח	קיים נזק או חשש לנזק לשלפוחית או לכליות בעקבות ערמונית מוגדלת
תרופות אינן דורשות אשפוז בבית חולים ותקופת החלמה	השיפור בתרופות אינו מיידי אלא לאחר תקופה שנוטלים אותם בין מספר שבועות לחודשים תלוי בסוג התרופה
	אצירת שתן וניסיון גמילה מקטטר נכשל

סוגי התרופות לטיפול בערמונית מוגדלת

• תרופות חוסמי אלפא - תרופות אלה נועדו להרפות את שרירי צוואר שלפוחית ​​השתן ואת סיבי השריר של הערמונית ובכך משפרים את זרימת השתן ומקלים על ריקון השלפוחית. תרופות אלו יעילות במיוחד אצל גברים בעלי ערמונית קטנה יחסית. תרופות אלו לא משפיעות על גודל הערמונית. תופעות לוואי של תרופות מסוג חוסמי אלפא עלולות לכלול סחרחורת ומצב של שפיכה מופחתת או שפיכה אחורית - מצב שבו הזרע זורם אחורה אל שלפוחית ​​השתן במקום לצאת החוצה דרך קצה הפין.
• תרופות מעכבי 5 אלפא רדוקטאז - רדוקטאז הוא אנזים. השימוש במעכבי אנזים הוא במטרה להקטין את גודל הערמונית על ידי הפחתת כמות ההורמון שתורמת לצמיחת ערמונית. תרופות אלו נועד לכווץ את הערמונית. השפעת תרופות מסוג זה הינה איטית יותר מהמשפחה של חוסמי אלפא ניתן להרגיש הקלה לאחר כ 6 חודשים. השפעה של תרופות אלו תורגש אצל גברים בעלי ערמונית בינונית או גדולה. מכיוון שהתרופות משפיעות על ההורמונים, הם עלולים להשפיע על חיי המין של הגברים, כולל בעיות זקפה, ירידה בחשק מיני (ליבידו) או שפיכת זרע מופחתת. וצמיחת שדיים.
• תרופות מקבוצת אנטי מוסקרינים - תרופות המסייעות להרפיה של שריר שלפוחית השתן ובכך מפחיתה את התופעות של תכיפות במתן השתן ודחיפות ו/או באי שליטה במתן השתן. 
• טיפול תרופתי משולב - השימוש בחוסמי אלפא ומעכבי 5-אלפא רדוקטאז נמצא עדיף בטווח הארוך על פני טיפול תרופתי יחיד בגברים עם ערמונית גדולה. גישת שילוב מונעת את התקדמות המחלה ומשפרת את התסמינים המטרידים. עם זאת, תועלת משופרת זו יכולה להיות קשורה לתופעות לוואי נוספות.
• תמציות צמחים - גברים רבים מנסים תמציות צמחים ו/או תוספי מזון כשהתסמינים של ערמונית מוגדלת קלים עד בינוניים. מוצרים אלו אינם מומלצים כטיפול סטנדרטי לערמונית מוגדלת. כמו כן, איכות של תוספים הנמכרים ללא מרשם אינן מנוטרות בקפדנות, ומוסיפים חוסר ודאות נוסף על הערך והבטיחות של מוצרים אלה.

תסמינים חמורים הקיימים למרות שימוש בתרופות לערמונית ייתכן שיוצע טיפול באמצעות ניתוח ערמונית. מצבים נוספים הדורשים לשקול ניתוח הם:

סוגי ניתוח ערמונית מוגדלת

• ניתוח ערמונית פתוח – כלומר באמצעות חתך בדופן הבטן.  (SPP = Suprapubic Prostatectomy ו- RPP = Retropubic Prostatectomy ). ניתוחים אלו החלו להתבצע בתחילת המאה 20 ובעבר היו הניתוחים הבלעדיים שבוצעו

• ניתוח ערמונית סגור – בעשרות שנים האחרונות פותחו טכניקות זעיר פולשניות שמטרתן להחליף את הצורך בניתוח פתוח. תוך שימוש בפתח קיים ללא חתך- דרך צינור השתן. החדרת מכשור אופטי הכולל מקור אור ומצלמה, המאפשרת למנתח לראות בזמן אמת את תהליך הניתוח. ישנן טכניקות ניתוח שונות המשמשות לטיפול בערמונית. מגוון רחב של מכשירים פותחו כדי לחתוך או לאדות את רקמת הערמונית החוסמת. חלק מהטיפולים מבצעים רק הקטנה של רקמת הערמונית ואז הפתרון הוא לא ארוך טווח, לעומת זאת ישנם מכשירים המסוגלים לבצע כריתה של כל הרקמה החוסמת ולהגיע עד לקליפה של הערמונית ואז כמובן הפתרון הוא ארוך טווח.

מהם הסיבוכים האפשריים אם לא מטפלים?

• אי יכולת פתאומית לתת שתן -  מצב שאין יכולת לרוקן בכלל את שלפוחית השתן ואצירת שתן מתפתחת. הדבר מחייב התערבות רפואית מיידית – החדרת קטטר (צנטר) דרך הפין או דרך דופן הבטן התחתונה לשלפוחית השתן כדי להקל על הניקוז. במידה ובשלב זה מתעלמים מטיפול, שלפוחית השתן עלולה להגיע למצב של חוסר יכולת להתכווץ ואז יש צורך בניקוז ארוך טווח של שלפוחית השתן באמצעות קטטר, עד להתאוששות של השלפוחית. אם השלפוחית אינה מתאוששת, אז יש צורך בקטטר קבוע או בצינטורים עצמיים לניקוז השלפוחית. 
• דם בשתן - הידוע כ"המטוריה", יכול להתרחש במטופלים עם ערמונית מוגדלת כתסמין ראשוני או בשלב מאוחר יותר של ההגדלה.
• דלקות בדרכי השתן - חוסר יכולת לרוקן את שלפוחית השתן עלול להגביר את הסיכון לזיהומים
• אבנים בדרכי השתן - נגרמות בדרך כלל בשל חוסר יכולת לרוקן לחלוטין את שלפוחית השתן. אבנים עלולות לגרום לזיהום, דם בשתן או חסימה בזרימת השתן.
• אי ספיקת כליות - לחץ בשלפוחית ​​השתן כתוצאה מחוסר התרוקנות עלול לפגוע ישירות בכליות או לגרום לדלקות בשלפוחית ​​השתן שעלולים להגיע לכליות.
• שינויים בשלפוחית השתן וביכולתה לתפקד עלולים להתרחש לאורך זמן, במיוחד אם החסימה אינה מטופלת. השלפוחית מגיבה לחסימה של ערמונית על ידי פיתוח דופן שרירי עבה יותר. לעתים קרובות "גידול יתר" זה של שלפוחית השתן, אשר מזוהה עם התפתחות רקמה צלקתית בדופן שלפוחית השתן, עלול להפוך את השלפוחית לרגישה או לעצבנית. גברים עם שלפוחית רגיזה עלולים לסבול דחיפות, וכתוצאה מכך להרגיש צורך קבוע להשתין. במקרים קשים יותר, אף עלולים להגיע למצב של הרטבה.

מתי חשוב לקבוע תור אצל אורולוג מומחה ?